DOSSIER OCTOBRE ROSE
Récentes évolutions sur la reconstruction mammaire après la mastectomie
En 2021, un travail de l’Institut National du Cancer rapportait un taux de reconstruction mammaire après mastectomie en France d’environ 28%. Après une mastectomie totale la possibilité d’une reconstruction mammaire reste une option proposée à la patiente, libre de son choix.
Si la patiente n’envisage pas de reconstruction mammaire, il lui sera conseillé de porter une prothèse mammaire externe compte-tenu des troubles de la posture pouvant être constatés après la réalisation d’une mastectomie.
L’indication d’une mastectomie est toujours accompagnée d’une information sur les possibilités de reconstruction mammaire associée.
Cette reconstruction pourra être immédiate, débutée dans le même temps opératoire que le geste curatif de mastectomie, ou différée, débutée quelques mois après la fin des traitements.
Le choix dépendra de la séquence thérapeutique envisagée, des caractéristiques initiales de la maladie et des facteurs de risques personnels de trouble de la cicatrisation. L’objectif est que la reconstruction mammaire puisse s’intégrer au mieux dans la séquence thérapeutique mais sans retarder la mise en place d’un traitement post-chirurgie type radiothérapie ou chimiothérapie.
La reconstruction mammaire est un projet chirurgical en soit qui nécessitera plusieurs temps opératoires dont le nombre dépendra de la technique envisagée, de la morphologie de la patiente et des thérapeutiques entreprises. L’ensemble des techniques de reconstruction seront discutées avec la patiente.
La reconstruction restera « une reconstruction » même si l’objectif est toujours de tendre au résultat le plus naturel. Le schéma corporel de la patiente restera modifié qu’il y ait ou non reconstruction mammaire. En particulier le ressenti du « nouveau sein » sera différent. Un des objectifs premiers de la reconstruction est de surseoir au port d’une prothèse externe et retrouver une certaine spontanéité dans sa vie sociale ou intime.
La reconstruction mammaire se fera selon deux grandes modalités : soit par prothèse soit par reconstruction autologue, c’est-à-dire sans matériel, en utilisant les propres tissus cutanéo-graisseux plus ou moins musculaires de la patiente.
En cas de prothèse, celle-ci sera placée selon le cas en arrière ou avant du muscle grand pectoral. Le positionnement de la prothèse devant le muscle pectoral est une évolution relativement récente permettant d’envisager une meilleure récupération fonctionnelle post-opératoire, plus rapide et éliminant les problématiques d’animations de prothèse en ne décollant pas le muscle pectoral.
La reconstruction autologue compte la reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal nécessitant le prélèvement d’un lambeau cutanéo-graisseux et musculaire au niveau du dos transféré en avant sur la paroi thoracique pour reconstruire le volume du sein. Le prélèvement musculaire dorsal est de plus en plus réduit devant l’apport du lipomodelage complétant le volume nécessaire. Le lipomodelage correspond au « transfert » de tissus graisseux de la patiente de zones donneuses vers le lambeau du grand dorsal augmentant ainsi son volume. La reconstruction par lipomodelage exclusif, utilisant uniquement le transfert de graisse dans le muscle pectoral essentiellement, est aussi une modalité de reconstruction autologue restant très séduisante par l’absence de « matériel », une moindre rançon cicatricielle et l’absence de prélèvement musculaire. Cependant, cette technique ne pourra être réalisée pour toutes les morphologies. Enfin la reconstruction autologue peut également se faire par des lambeaux dits libres faisant appel aux techniques de microchirurgie.
De façon globale, les techniques continuent d’évoluer pour tendre vers le plus de naturel en désescaladant la gêne fonctionnelle.
Dr Maud DUQUESNE
Chirurgien Sénologue
